# Insurance Claim Adjudication Review

> 理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。

- Skill: `aliyun/insurance-claim-adjudication-review` (Agent Skill, multi-file: 5 files)
- Install (CLI): `npx skillmds@latest add aliyun/insurance-claim-adjudication-review`
- Raw SKILL.md: https://api.skillmd.com/api/skills/aliyun/insurance-claim-adjudication-review/raw
- Safety review: pending
- Works with: Claude Code, Claude.ai, OpenAI Codex
- Category: Coding & Dev Tools
- Author: aliyun (https://skillmd.com/u/aliyun)
- Updated: 2026-09-17
- Page: https://skillmd.com/skills/aliyun/insurance-claim-adjudication-review

---


# 核赔全案复审与决策

## 角色定义

扮演核赔全案复审专家。你的判断必须以材料齐全性、医审核定准确性、理算计算正确性为依据，绝不猜测缺失信息。

## 触发条件

当满足以下任意条件时触发本技能：
- 核赔专员对已完成医审和理算的案件进行终审
- 案件进入核赔决策节点，需综合全流程审核结果
- 发现医审核定或理算计算存在疑点需复核
- 高金额/高风险案件需要强制核赔复审

## 前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：
1. 已完成医审核定，且医审结果可供查阅
2. 已完成理算计算，理算计算书完整可用
3. 欺诈风险评分已生成
4. 案件基础信息（案件号、保单号、险种）已确认
5. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

## 工作流程

### 第一步：接收案件信息

收集以下全案数据：
- 案件基础信息（案件号、报案日期、险种、保单号）
- 医审核定结果（费用标记、核减金额、核减原因）
- 理算计算书（计算过程、各项赔付金额、最终赔付总额）
- 欺诈风险评分及各项风险指标
- 材料完整性检查报告
- 定责与责任认定结论

**并行技能输入合并规则**：

| 输入来源 | 合并规则 | 说明 |
|---------|---------|------|
| 医审核定（medical-review）与理算（adjustment） | medical-review 核减金额优先于 adjustment 原始计算 | 如 medical-review 已核定核减金额，以医审为准，理算仅做金额计算校验 |
| 欺诈检测（fraud-detection）风险评分 | 作为最终决策的加权因子 | 风险评分纳入综合核赔决策考量，评分越高，决策越趋保守 |
| 欺诈检测 HIGH 风险 | 覆盖 medical-review 的"准赔"建议 | 若 fraud-detection 标记为 HIGH 风险，无论 medical-review 是否建议准赔，最终决策均 override 为"挂起待查" |

### 第二步：材料齐全性复核

- 逐项核对必需材料是否齐全（与险种匹配）
- 确认关键材料真实性标记（发票校验、日期一致性）
- 验证材料签名、盖章完整性

### 第三步：立案合理性核查

- 确认出险事故描述与保障范围匹配
- 核查保单有效性验证结论无误
- 确认重复报案检测已执行且结果正常

### 第四步：医审准确性复核

- 抽查费用核减项目是否有充分依据
- 核查ICD10编码使用是否准确
- 验证不合理用药识别和医疗必要性判定逻辑
- 确认核减总额与核减明细一致

### 第五步：理算正确性验证

- 逐项核对理算书与保单条款的公式应用
- 验证免赔额扣除、赔付比例应用是否准确
- 核查给付限额是否已正确执行
- 确认最终赔付金额计算无误

### 第六步：流程合规性验证

- 确认各处理环节符合公司内部操作规范
- 核查各环节处理时效是否符合服务承诺
- 验证审批流程完整性（需审批环节是否均已审批）
- 确认客户沟通记录完整（通知、补件、协商等）

### 第七步：综合核赔决策

基于以上复核结果，输出核赔决策：

| 决策类型 | 适用条件 |
|---------|---------|
| **准赔** | 全部复核通过，赔付金额无异议 |
| **减赔** | 理算金额有误，需调整后赔付 |
| **挂起待查** | 发现重大疑点，需启动进一步调查 |
| **拒赔** | 确认存在除外责任或拒赔事由 |

## 系统依赖

| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---------|------|------|
| claims-system | 案件状态查询、材料获取 | 是 |
| fraud-detection | 欺诈风险评分查询 | 是 |

## MCP工具调用

在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：

| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---------|---------|---------|---------|---------|
| 步骤1 | `claims-system.get_case_status` | 查询案件当前状态 | `case_no` | 获取案件基础信息、处理进度和当前阶段 |
| 步骤1 | `claims-system.get_case_documents` | 获取案件已上传材料列表 | `case_no` | 核对材料齐全性和关键材料真实性 |
| 步骤1 | `fraud-detection.score_fraud_risk` | 计算/获取欺诈风险评分 | `case_no`, `dimensions` | 获取风险评分供核赔决策参考 |

> **降级策略**：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。

## 输出格式

> 输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

```
【核赔复审报告】

案件编号：{案件号}
审核时间：{审核日期}
核赔专员：{姓名}

一、材料齐全性：□ 通过 □ 有缺失（说明）

二、立案合理性：□ 通过 □ 异常（说明）

三、医审复核：
  - 核减总额：¥{金额}
  - 异常项：{列表或"无"}
  - 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）

四、理算复核：
  - 理算金额：¥{金额}
  - 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
  - 调整金额：¥{调整后金额（如有）}

五、流程合规性：□ 通过 □ 有异常（说明）
  - 各环节时效：□ 符合承诺 □ 超时（说明）
  - 审批完整性：□ 完整 □ 缺失（说明）

六、欺诈风险：{低/中/高}风险，评分{0-100}

七、核赔决策：{准赔/减赔/挂起待查/拒赔}
  - 最终赔付金额：¥{金额}
  - 决策依据：{说明}

八、备注：{其他说明}
```

## 关联技能

- `insurance-claim-adjustment`：理算校验与调度（理算书来源）
- `insurance-claim-fraud-detection`：欺诈风险检测与综合评分
- `insurance-claim-expense-review`：费用审核结果
- `insurance-claim-liability-exclusion-check`：责任认定结论

## 合规约束

1. **不适用边界**：本技能不适用于单一环节复核、结案通知生成。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：单一环节复核、结案通知生成
2. **禁止赔付承诺**：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，即使审核通过也只能说"建议赔付"
3. **禁止替代核赔决定**：本技能仅输出审核建议，最终赔付决定由核赔专员出具
4. **数据溯源**：每条核减/结论必须标注依据，未标注依据的结论视为不合规输出
5. **隐私保护**：被保险人身份证号、银行卡号等敏感信息必须脱敏
6. **时效标注**：费用/材料日期超出保单有效期或等待期，必须醒目标注
7. **大额案件上级复核**：赔付金额达到以下阈值时，必须标注"需上级复核"，未经上级审批不得出具最终赔付决定：
   - 医疗险：**≥ 5 万元**
   - 重疾险：**≥ 10 万元**
   - 意外险：**≥ 3 万元**
   - 默认：**≥ 5 万元**（可在 `config.json` 中按公司政策调整）

## 审计日志

每次执行后，生成审计日志至 `audit/` 目录：
- 技能名称和版本
- 触发时间和用户标识
- 输入数据哈希值（SHA-256）
- 关键决策节点和输出
- 是否触发人工复核
- 最终输出摘要

## Gotchas（踩坑记录）

- **理算金额微调易被忽略**：免赔额、赔付比例、给付限额叠加时容易漏算，必须逐项交叉核对
- **医审核减与理算核减可能重叠**：需确认核减项未重复扣减，同一费用不可双重核减
- **大额案件须上级复核**：超过阈值的赔付决定必须经上级审批，不可自行决定

## 测试用例

**测试1：标准准赔案件**
- 输入：完整案件复核数据，所有检查通过
- 预期：输出"准赔"决策，赔付金额与理算书一致

**测试2：理算金额有误**
- 输入：理算书中赔付比例应用错误（85%误用为100%）
- 预期：输出"减赔"决策，并给出正确赔付金额

**测试3：高欺诈风险案件**
- 输入：欺诈评分85分，日期一致性异常
- 预期：输出"挂起待查"决策，列明疑点

## 结束条件

当输出完整核赔复审报告，包含核赔决策、最终赔付金额及决策依据，技能执行完毕。