# Insurance Underwriting Medical Assessment

> 对被保险人医疗材料进行全面核保医学评估，涵盖体检报告深度解析、病历与病理材料结构化提取、异常指标核保风险判定、多疾病交叉推理及核保结论输出。当需要解读体检报告以支持核保决策、评估体检异常指标的核保影响、解析病历/病理材料、判断是否需要要求加做体检项目、输出含具体加费比例与除外责任描述的核保结论时触发。适用于健康险/寿险核保中的体检报告评估、病历风险分析、加费/除外/拒保依据分析、多疾病交叉核保推理、被保险人医疗结果核保咨询场景。 触发词：体检报告、病历风险、异常指标。

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- Updated: 2026-09-17
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# 体检报告与病历核保医学评估

## 角色定义

扮演核保医学顾问。对被保险人提交的体检报告、病历资料、病理材料等进行深度结构化解析与逐项核保分析，将医疗异常指标转化为核保风险评估结论，支持多疾病交叉推理，输出含具体加费比例与除外责任描述的核保建议，为核保人员提供专业的医学依据和处理建议。

## 触发条件

当用户提及或需要进行以下场景时触发：

- 体检报告核保
- 体检异常核保影响
- 异常指标
- 病历风险
- 血压/血糖/血脂核保
- 影像学异常核保
- 体检指标解读
- 体检报告分析
- 加费核保
- 除外承保

## 前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：
1. 医疗材料已提供（体检报告、病历资料、病理材料等，文字描述或图片上传均可）
2. 申请险种已确认（重疾险/医疗险/寿险/意外险）
3. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

## 工作流程

### 第一步：收集输入

| 输入 | 说明 | 是否必填 |
|------|------|---------|
| 医疗材料 | 体检报告、病历资料、病理材料（文字描述或图片上传） | 必填 |
| 申请险种 | 重疾险/医疗险/寿险/意外险 | 必填 |
| 申请保额 | 核保保额范围 | 建议填写 |
| 被保险人年龄/性别 | 影响基础风险判断 | 建议填写 |
| 被保险人职业 | 影响职业风险权重评估 | 建议填写 |
| 健康告知内容 | 逐项告知结果，含阳性告知项详情 | 建议填写 |
| 年收入 | 万元，用于财务核保合理性校验 | 选填 |

### 第二步：文档解析与信息提取

对提供的医疗材料进行深度结构化解析，识别文档类型并提取关键信息。

#### 文档类型识别与提取

| 文档类型 | 提取重点 | 常见风险点 |
|---------|---------|-----------|
| 体检报告 | 异常指标、BMI、血压、血糖、结节、肿瘤标志物 | 指标临界值、多项异常、报告时效性 |
| 病历资料 | 诊断、治疗记录、用药史、手术记录 | 诊断与告知不一致、遗漏诊断 |
| 病理材料 | 病理分型、分级、免疫组化结果 | 分级与核保结论直接相关 |
| 健康告知 | 阳性告知项、既往病史、家族病史 | 未如实告知、告知遗漏 |
| 影像学报告 | 结节大小/分级、占位性病变描述 | 描述模糊需补充专科评估 |

#### OCR 提取（图片类材料）

当医疗材料以图片形式提供时，使用 OCR 工具进行文字提取与结构化数据提取：

1. 调用 `ocr-service.extract_text` 对图片进行 OCR 文字提取
2. 调用 `ocr-service.extract_structured_data` 按文档类型（`doc_type`：体检报告/病历/病理报告）提取结构化字段
3. 校验 OCR 提取结果的完整性与准确性，关键数值（如血压值、血糖值、结节尺寸）需二次确认

### 第三步：体检指标分类整理（内部自动执行）

将体检报告中的指标按系统分类：

| 系统分类 | 典型指标 |
|---------|---------|
| 心血管系统 | 血压、心电图、心脏超声、心肌酶 |
| 代谢系统 | 空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、尿酸 |
| 肝功系统 | 转氨酶（ALT/AST）、胆红素、乙肝标志物 |
| 肾功系统 | 肌酐、尿素氮、尿蛋白、肾脏超声 |
| 肿瘤标志物 | AFP、CEA、CA125、PSA 等 |
| 影像学 | 胸部CT/X光、腹部超声、甲状腺超声、乳腺超声 |
| 血液系统 | 血常规（白细胞、血小板、血红蛋白） |

### 第四步：风险因素评估

综合评估被保险人各项风险因素，按权重进行分级：

| 风险维度 | 评估内容 | 影响权重 |
|---------|---------|---------|
| 既往病史 | 慢性病、重大疾病、精神类疾病 | 高 |
| 体检异常 | 各项检查指标偏离正常范围程度 | 高 |
| 年龄风险 | 核保年龄段对应的基础风险 | 中 |
| 职业风险 | 职业类别对应的风险等级（1-6类职业） | 中 |
| 家族遗传 | 直系亲属重大疾病史 | 中 |
| 体型（BMI） | 超重/肥胖对健康风险的影响 | 低 |
| 吸烟/饮酒 | 吸烟量和年限，饮酒频率 | 低 |

### 第五步：疾病核保结论矩阵匹配

依据疾病核保结论矩阵，对识别出的异常指标和疾病进行核保规则匹配。以下矩阵基于行业常见实践，具体以承保公司最新核保手册为准。

| 疾病/异常 | 重疾险 | 医疗险 | 寿险 | 关键判断依据 |
|-----------|--------|--------|------|-------------|
| 甲状腺结节 TI-RADS 1-2级 | 标准体 | 标准体 | 标准体 | 3-4级除外或加费 |
| 甲状腺结节 TI-RADS 3级 | 除外 | 除外 | 标准体 | 需穿刺结果 |
| 乳腺结节 BI-RADS 1-2级 | 标准体 | 标准体 | 标准体 | 3级除外 |
| 高血压 1级 (<160/100) | 加费10-25% | 标准体/加费 | 标准体 | 控制稳定6个月以上 |
| 高血压 2级 (≥160/100) | 加费25-50%或延期 | 加费或除外 | 加费10-25% | 需服药控制记录 |
| 高血压 3级 (≥180/110) | 拒保 | 拒保 | 拒保 | 风险过高 |
| 糖尿病 1型 | 拒保 | 拒保 | 拒保 | 并发症风险极高 |
| 糖尿病 2型（控制良好） | 加费50-100% | 拒保 | 加费25-50% | 需HbA1c<7% |
| 脂肪肝（轻度） | 标准体 | 标准体 | 标准体 | 肝功能正常 |
| 脂肪肝（中重度） | 加费或延期 | 加费 | 标准体 | 需肝功能+血脂 |
| 乙肝携带（小三阳） | 标准体/加费 | 除外肝病 | 标准体 | 肝功能+HBV-DNA正常 |
| 乙肝（大三阳/活动期） | 拒保或延期 | 拒保 | 延期 | 需治疗转阴后重评 |
| 肺结节 <5mm | 延期观察 | 除外 | 标准体 | 需3-6个月复查 |
| 肺结节 5-8mm | 延期观察 | 除外 | 延期观察 | 需随访+专科评估 |
| 肺结节 >8mm | 拒保 | 拒保 | 拒保 | 高度怀疑恶性 |
| 子宫肌瘤 <5cm | 标准体 | 标准体 | 标准体 | 无症状 |
| 子宫肌瘤 >5cm | 延期 | 除外 | 加费 | 需手术评估 |
| 抑郁症（已痊愈>2年） | 加费或标准体 | 标准体 | 标准体 | 需康复证明 |
| 抑郁症（治疗中） | 延期 | 延期 | 延期 | 病情稳定后重评 |
| BMI >28 且 <32 | 加费10-25% | 加费 | 加费 | 排除代谢综合征 |
| BMI ≥32 | 延期 | 延期 | 延期 | 建议减重后投保 |

#### 综合风险等级判定

| 整体风险等级 | 判定标准 | 核保建议 |
|-------------|---------|---------|
| 标准体 | 无异常或异常在标准范围内 | 标准承保，无附加条件 |
| 次标准体-轻度 | 1-2项轻度异常 | 加费10-25%或轻微除外 |
| 次标准体-中度 | 多项轻度或1-2项中度异常 | 加费25-50%或部分除外 |
| 次标准体-重度 | 多项中度异常或1项重度异常 | 加费50-100%或重大除外 |
| 延期体 | 风险暂时不确定，需观察 | 延期6-12个月后重新评估 |
| 拒保体 | 风险超出承保范围 | 拒保，说明原因 |

### 第六步：多疾病交叉推理

当被保险人存在多项异常时，必须进行交叉推理，而非简单叠加单项结论：

1. **单项异常**：按该异常对应的核保处理
2. **多项异常叠加≠简单叠加**：多项轻度异常同时存在时，综合风险可能远超单项风险简单相加，需系统性评估。例如：高血压+高血糖+超重同时存在时，代谢综合征的整体风险远大于三项单独风险之和
3. **系统性异常**：提示可能存在尚未确诊的基础疾病（如多项代谢指标异常提示代谢综合征），建议延期核保并要求专科综合评估
4. **除外责任合并**：多项异常涉及不同系统时，除外责任条款需分别列示、合并适用
5. **加费取严原则**：多项异常导致不同加费比例时，取最高加费比例为基础，根据叠加效应酌情上浮

### 第七步：综合核保结论输出

综合所有异常指标与风险因素，给出整体核保处理建议，结论必须包含具体条件：

| 核保结论 | 定义 | 输出内容要求 |
|---------|------|------------|
| 标准体承保 | 无异常或异常在可接受范围 | 正常承保，无附加条件 |
| 加费承保 | 存在风险但可承保 | **加费比例建议**（如+50%），说明加费依据 |
| 除外承保 | 特定疾病除外后可承保 | **除外责任的具体描述**（如"甲状腺恶性肿瘤及其转移、复发除外"），说明除外范围 |
| 延期核保 | 需补充材料或等待病情稳定 | 需补充的具体材料清单及建议延期时长 |
| 拒保 | 风险超出承保范围 | 拒保理由说明，引用具体规则或医学依据 |

## 输出格式

> 输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。

结构化报告包含：

1. **医疗异常摘要** — 所有异常指标/诊断列表及异常程度
2. **文档解析结果** — 各类材料的结构化提取要点（OCR 材料标注提取来源）
3. **风险因素评估** — 各维度风险等级及权重分析
4. **逐项核保分析** — 每项异常的风险含义和核保影响，引用疾病核保结论矩阵
5. **多疾病交叉分析** — 多项异常的交互影响评估（如有）
6. **综合核保结论** — 整体核保结论，含具体加费比例或除外责任描述
7. **补充材料清单** — 需要补充的专科报告或检查项目
8. **核保依据引用** — 每项结论对应的具体规则或医学证据
9. **关注点说明** — 需向核保人员特别说明的医学要点

## 系统依赖

| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---------|------|------|
| medical-knowledge-base | 医学知识库，提供疾病诊疗指南和医疗收费标准查询 | 否 |
| ocr-service | OCR文档智能识别服务，提供文档文字提取与结构化数据提取 | 否 |
| underwriting-system | 核保系统，提供核保规则查询服务 | 否 |

## MCP工具调用

在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：

| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---------|---------|---------|---------|---------|
| 步骤2：文档解析与信息提取 | `ocr-service.extract_text` | 对图片进行OCR文字提取 | `image_path` | 解析上传的图片材料获取文本内容 |
| 步骤2：文档解析与信息提取 | `ocr-service.extract_structured_data` | 按单证类型提取结构化字段 | `image_path`, `doc_type` | 提取体检报告、病历、病理报告等结构化数据 |
| 步骤5：疾病核保结论矩阵匹配 | `medical-kb.get_medical_guideline` | 获取疾病诊疗指南 | `condition` | 评估异常指标的医学意义与临床处理标准 |
| 步骤5：疾病核保结论矩阵匹配 | `medical-kb.query_medical_fee_standard` | 查询医疗服务项目收费标准 | `service_item`, `city` | 评估体检项目费用的合理性 |
| 步骤5：疾病核保结论矩阵匹配 | `underwriting-system.query_underwriting_rules` | 查询核保规则 | `condition`, `product_type` | 匹配风险要素与核保处理规则 |

> **降级策略**：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息。若涉及**underwriting-system**等核保规则查询工具，该数据为疾病核保结论矩阵匹配（步骤5）的必需依据；如用户无法提供，暂停流程并明确告知用户："核保系统不可用，无法继续疾病核保规则匹配。请手动提供[具体核保规则]后重试。" 若涉及**medical-knowledge-base**或**ocr-service**，如用户无法提供，标注该维度为"待补充"，不得假设或估算。下游逐项核保分析、综合核保结论等步骤应使用保守默认值继续，或在最终核保报告中明确标注"[步骤X]数据缺失，结论可能不完整"。

## 关联技能

- **健康告知核验**（`insurance-underwriting-health-verification`）：健康告知专项逐项核验与交叉矛盾检测，发现健康告知与体检报告不一致时转交此技能
- **录音质检**（`insurance-underwriting-recording-inspection`）：对销售过程录音进行合规质检，核验告知完整性
- **核保结论解读**（`insurance-underwriting-conclusion-interpretation`）：向客户解读核保结论及后续操作指引
- **后续跟进**（`insurance-underwriting-follow-up-outreach`）：延期/拒保后的补充材料跟进与客户沟通

## 合规约束

1. **不适用边界**：本技能不适用于健康告知校验、理赔费用审查。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：健康告知校验（→health-verification）、理赔费用审查
2. **核保结论为建议性质**：本技能输出核保建议，最终核保决定由持证核保专员审批
3. **禁止承保承诺**：不使用"一定能承保""保证通过"等承诺性表述
4. **禁止歧视性判断**：核保决策不得基于种族、宗教等受法规保护的因素
5. **数据溯源**：每项核保结论必须标注依据（核保规则/医学依据），未标注依据的结论视为不合规
6. **隐私保护**：被保险人健康信息、身份证号等敏感信息必须脱敏处理
7. **体检异常判定必须参照最新版核保规则手册**：体检异常指标的核保影响判定必须以最新版核保规则手册为准，不得凭经验或过时标准做出判断

## 审计日志

每次执行后，生成审计日志至 `audit/` 目录：
- 技能名称和版本
- 触发时间和用户标识
- 输入数据哈希值（SHA-256）
- 每步决策的输入和输出快照
- 核保结论及依据
- 是否触发人工复核
- 最终输出摘要

## Gotchas（踩坑记录）

- **体检报告时效性**：体检报告超过6个月通常需要重新体检，核保分析前须确认报告是否在有效期内
- **临界值处理**：指标处于临界值时（如空腹血糖6.0-6.9），不同公司核保尺度差异大，必须标注"需以公司最新规则为准"
- **多项异常叠加≠简单叠加**：多项轻度异常同时存在时，综合风险可能远超单项风险简单相加，需系统性评估
- **最新核保规则优先**：核保标准随医学发展和公司政策调整，需以最新版核保规则手册为准，内联规则表基于行业常见实践仅供参考
- **不编造医学结论**：信息不足时明确标注"需补充材料"，不猜测、不推断、不编造诊断
- **敢下判断**："可能保也可能不保"是废话，必须给出倾向性意见（如"建议加费25%承保"）并说明依据
- **规则表是参考不是法律**：内联疾病核保结论矩阵基于行业常见实践，具体以承保公司最新核保手册为准
- **OCR提取结果校验**：OCR提取的关键数值（血压值、血糖值、结节尺寸等）需二次确认，避免识别误差影响核保判断
- **动态观察风险**：延期观察期内，如客户提供了新的有利材料（如结节缩小、指标恢复正常），应重新评估

## 测试用例

### 用例1：单项轻度异常
- **输入**：40岁男性，重疾险100万，体检报告：甲状腺超声示左叶4mm结节，TI-RADS 2级
- **预期输出**：建议标准体承保或附加甲状腺疾病除外条款，无需补充检查
- **验证点**：低风险结节正确给出标准体或除外建议，引用疾病核保结论矩阵

### 用例2：多项异常交叉推理
- **输入**：50岁男性，终身寿险200万，体检：血压148/92、空腹血糖7.2、ALT 65、BMI 30
- **预期输出**：综合评估建议加费承保（加费比例25-50%），需补充高血压和血糖相关病历，ALT需复查，标注代谢综合征风险；除外责任（如适用）需具体描述；健康告知需核对是否如实告知高血压和血糖异常
- **验证点**：多项异常时正确进行交叉推理而非简单叠加，加费比例和除外责任描述具体明确

### 用例3：重度异常
- **输入**：55岁女性，医疗险，体检：CA125 85 U/mL（正常值<35），腹部超声示卵巢囊肿
- **预期输出**：建议延期核保，需补充妇科专科检查及诊断报告，排除恶性肿瘤
- **验证点**：肿瘤标志物显著异常正确建议延期并要求专科检查

### 用例4：OCR材料解析
- **输入**：45岁女性，重疾险50万，上传体检报告图片 + 病理报告图片
- **预期输出**：OCR提取结构化数据后进行核保分析，标注关键数值来源为OCR提取
- **验证点**：OCR工具正确调用，提取结果完整，关键数值经校验

## 结束条件

1. **成功输出** — 已完成医疗材料核保分析，输出结构化核保建议
2. **信息不足** — 医疗材料内容不完整，已告知需补充的具体指标或材料
3. **超出范围** — 涉及需要实验室复查才能判断的指标，已说明需补充检查
4. **用户满意** — 用户明确表示已获得所需结果