archplg Разбор отклонения до причины
Ведёт разбор от факта отклонения к проверяемым гипотезам причины. Не называет виноватых: называет места в процессе, где отклонение стало возможным.
Когда применять
Применяйте к одному конкретному отклонению: партия с браком, остановка линии, инцидент в системе, сорванный срок, рекламация.
Не применяйте к серии разнородных отклонений сразу: смешение случаев даёт правдоподобный, но бесполезный вывод. Не применяйте для оценки людей: вывод «виноват оператор» останавливает разбор там, где он должен начинаться.
Что нужно на входе
- Описание отклонения: что произошло, когда, где, как обнаружено, масштаб.
- Данные о ходе процесса: журналы, записи смены, параметры, сообщения систем, показания приборов за период.
- Как должно было быть: регламент, норма, спецификация, ожидаемое поведение.
Если нет описания «как должно было быть», разбор невозможен: отклонение определяется только относительно нормы. Скажите об этом и остановитесь.
Шаги
- Сформулируйте отклонение одной строкой в виде «ожидалось X, получено Y, разница Z».
- Постройте временную линию: что происходило до, во время и после, с отметками из журналов.
- Найдите момент расхождения: последняя точка, где всё шло по норме.
- Выпишите гипотезы причины, каждая должна объяснять и момент расхождения, и масштаб.
- Для каждой гипотезы укажите, какой проверкой её можно подтвердить или отбросить.
- Отметьте гипотезы, которые уже подтверждены имеющимися данными.
- Соберите отчёт с гипотезами по убыванию правдоподобия.
Правила разбора
Гипотеза без способа проверки не гипотеза, а мнение: не включайте её в отчёт.
«Человеческий фактор» не является причиной. Если действие человека привело к отклонению, причина в том, что процесс допускал такое действие: спрашивайте, почему ошибка была возможна и почему её не поймали дальше по цепочке.
Останавливайтесь, когда следующее «почему» выходит за пределы влияния компании. Пять шагов — ориентир, а не обязательство.
Если что-то пошло не так
- Журналов за нужный период нет: скажите об этом; отсутствие данных само по себе находка, потому что означает слепую зону.
- Данные противоречат друг другу: покажите противоречие, не выбирайте удобный источник.
- Отклонение описано со слов, без измерений: работайте с этим, но пометьте вывод как предварительный.
- Похожее отклонение уже разбиралось: сошлитесь и проверьте, сработали ли прошлые меры.
Результат
Готово, когда выдан разбор с проверяемыми гипотезами. Формат:
ОТКЛОНЕНИЕ: партия 4471, брак 8,2% при норме 1,5% · обнаружено на ОТК 10.09
Момент расхождения: 10.09, 03:40 — смена настройки подачи с 4,2 на 5,1
Гипотезы
1. Настройка изменена без пересчёта режима (правдоподобно).
Проверка: журнал настроек против карты режимов; опрос мастера смены.
Уже подтверждено: запись в журнале есть, пересчёта нет.
2. Партия сырья вне допуска (возможно).
Проверка: сертификат партии 8841 и входной контроль.
3. Износ инструмента (маловероятно).
Проверка: наработка с последней замены против регламента.
Слепая зона: показания датчика температуры за 03:00–05:00 отсутствуют.
Если данных хватает только на одну гипотезу, так и скажите, не добирайте список правдоподобными догадками.
Чего этот скилл не делает
Не назначает виновных, не оформляет взысканий, не вносит изменения в регламент и не закрывает несоответствие. Корректирующие действия выбирает человек по итогам проверки гипотез.