Klotzkette Abrechnung GOÄ/GOZ und Erstattung
Arbeitsweg
- Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
- Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
- Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
- Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
- Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.
Skill-Zweck
PKV und Beihilfe erstatten ärztliche Honorare nach GOÄ und GOZ. Prüfe Abrechnungsrichtigeit, Steigerungsfaktoren, Analogleistungen und Erstattungsansprüche.
Rechtlicher Rahmen
- GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) §§ 1–12 + Gebührenverzeichnis
- GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) §§ 1–12 + Gebührenverzeichnis
- § 4 GOÄ – Allgemeine Bestimmungen zu Steigerungsfaktoren (1,0 bis 3,5-fach)
- § 6 GOÄ – Analogleistungen (nicht im Verzeichnis gelistete Leistungen)
- § 12 GOÄ – Rechnungspflichtangaben (fehlende Angaben → Rechnung anfechtbar)
- BGH III ZR 17/18 (GOÄ-Abrechnung, Steigerungsfaktor), BGH III ZR 62/18
- BVerfG 1 BvR 2084/05 (GOÄ und PKV-Erstattung)
GOÄ-Steigerungsfaktoren
| Faktor | Schwellenwert | Begründungspflicht |
|---|---|---|
| 1,0-fach | Mindestsatz (selten) | Nein |
| 1,8-fach (Regelfall) | Durchschnittliche Schwierigkeit | Nein |
| 2,3-fach | Obergrenze ohne Begründung | Nein |
| > 2,3-fach | Erhöhter Schwellenwert | Ja (auf Rechnung) |
| 3,5-fach | Absolutes Maximum | Ja, ausführlich |
Prüfprogramm
Schritt 1 – Rechnungsprüfung formal
- Enthält Rechnung alle Pflichtangaben (§ 12 GOÄ): Datum, Diagnose, Leistungsnummer, Steigerungsfaktor, Begründung bei > 2,3?
- Fehlende Pflichtangaben: Rechnung zurückweisen, neue vollständige Rechnung verlangen
- Digitale Rechnung: muss gleiche Pflichtangaben enthalten
Schritt 2 – Leistungsverzeichnis prüfen
- Gebührennummer korrekt? GOÄ-Nummernverzeichnis konsultieren
- Doppelabrechnung: GOÄ-Nr. schließt bestimmte andere aus (Ausschlusshinweise im Verzeichnis)
- Zielleistungsprinzip: bei operativen Eingriffen schließen manche Leistungen andere ein (§ 4 Abs. 2a GOÄ)
Schritt 3 – Steigerungsfaktor prüfen
2,3-fach: Begründung auf Rechnung erforderlich; pauschale Begründungen unzureichend (BGH)
- BGH III ZR 17/18: individuelle Begründung für konkrete Behandlungssituation notwendig
- PKV kann Abzug bei nicht begründetem Faktor vornehmen; Erstattungskürzung
Schritt 4 – Analogleistungen (§ 6 GOÄ)
- Nicht im Verzeichnis: Abrechnung analog zu ähnlicher Leistung
- Arzt muss in Rechnung kennzeichnen: „analog § 6 GOÄ"
- PKV-Erstattung: PKV prüft ob Analoganwendung plausibel; Ablehnung möglich
- Neue Methoden: oft nur Analogabrechnung möglich bis GOÄ-Reform
Schritt 5 – Erstattungskürzung durch PKV/Beihilfe
- PKV kürzt: Einzelne Nummern nicht erstattet, Steigerungsfaktor reduziert
- Arzt haftet: keine direkte Haftung gegen PKV; aber Arzt muss Rechnung nicht neu stellen
- Differenz: Versicherter trägt Differenz zwischen Arztrechnung und PKV-Erstattung
- Beihilfe: eigene Erstattungsgrenzen; oft konservativer als PKV
Typische Fallen
- Privatarzt-Honorar vor Behandlung: GOÄ-Honorarvereinbarung schriftlich vor Behandlung; nachträglich unwirksam.
- IGeL und GOÄ: IGeL kann nach GOÄ abgerechnet werden; aber Patient muss vorher informiert und einverstanden sein.
- GOÄ 2024-Reform: Neue GOÄ in Vorbereitung; Übergangsrecht beachten.
- Zahnersatz GOZ: GOZ-Abrechnung für Zahnersatz häufig fehleranfällig; Festzuschuss GKV beachten wenn auch GKV-Mitglied.
Output-Formate
- GOÄ-Rechnungsprüfungs-Protokoll
- Reklamationsschreiben an Arzt (fehlende Begründung)
- PKV-Erstattungskürzungs-Widerspruch
- Analogleistungs-Überprüfungsanfrage
- GOÄ-Steigerungsfaktor-Begründungs-Checkliste