Krankenkassen Genehmigungsfiktion 13 Sgb V

Krankenkassen Genehmigungsfiktion 13 Sgb V

Fachlicher Anker

• Normen: § 7, § 7a, §§ 20.
• Entscheidungs-/Quellenanker: Tragende Rechtsprechung nur mit Gericht, Datum, Aktenzeichen und frei prüfbarer Quelle einsetzen; keine Entscheidung aus Modellwissen erzwingen.
• Quellenhygiene: references/quellenhygiene.md und references/zitierweise.md beachten.

Fristen § 13 Abs. 3a SGB V

• 3 Wochen ab Antragseingang.
• 5 Wochen wenn Krankenkasse Medizinischen Dienst einschaltet.
• 6 Wochen bei Zahnarzt-Leistungen.

Verlaengerung

• Bei begruendetem Verzug Mitteilung an Antragsteller mit Begruendung erforderlich.
• Schweigen = Versaeumnis.

Rechtsfolge

• Genehmigungsfiktion: Leistung gilt als bewilligt.
• Versicherter kann Leistung selbst beschaffen.
• Krankenkasse erstattet Kosten.

Voraussetzungen Selbstbeschaffung

• Frist verstrichen.
• Versicherter darf nach BSG-Linie davon ausgehen, dass Leistung erforderlich ist.
• Beschaffung nach Ablauf der Frist.

BSG-Aktuelle Linie

• BSG B 1 KR 25/15 R 08.03.2016 — Genehmigungsfiktion ist konstitutiver Verwaltungsakt.
• BSG B 1 KR 4/19 R 26.05.2020 — Modifizierung der Rechtsprechung. Aktuellen Stand verifizieren.

Prüfraster

1. Antrag und Zugang nachgewiesen?
2. Frist eingehalten?
3. Verlaengerungsmitteilung erfolgt?
4. Genehmigungsfiktion eingetreten?
5. Selbstbeschaffung dokumentiert?

Vorlage Selbstbeschaffung

"Mit Antrag vom [Datum] habe ich Leistung X beantragt. Die gesetzliche Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V ist am [Datum] verstrichen. Die beantragte Leistung gilt nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Ich habe die Leistung am [Datum] selbst beschafft. Ich beantrage Erstattung in Höhe von [Betrag]."