Krankenversicherung Haushaltshilfe Fahrkosten Besondere

Haushaltshilfe und Fahrkosten in besonderen Lebenslagen

1. Arbeitsauftrag

Lies ärztliche Verordnung, Behandlungsplan, Haushalts- und Mobilitätsangaben sowie den Kassenbescheid zuerst. Baue zwei getrennte Prüfungen auf: Haushaltshilfe nach Ausfall der Haushaltsführung und Fahrkosten als Nebenleistung zu einer konkreten Kassenleistung.

2. Rechtsrahmen

• Paragraf 38 SGB V: Haushaltshilfe bei bestimmten Behandlungen sowie bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung.
• Paragraf 24h SGB V: Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung.
• Paragraf 60 SGB V: Fahrkosten in Verbindung mit einer Leistung der Krankenkasse.
• Paragrafen 61 und 62 SGB V: Zuzahlung und Belastungsgrenze.
• Krankentransport-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in der seit 06.08.2025 geltenden Fassung; spätere Änderungen vor Verwendung prüfen.
• Paragraf 73 SGB IX: Reisekosten im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gesondert prüfen.

3. Haushaltshilfe

3.1 Anspruchswege

In allen Varianten entfällt der Anspruch nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt tatsächlich weiterführen kann. Verwandtschaft oder Volljährigkeit allein beweist keine zeitliche und gesundheitliche Verfügbarkeit.

3.2 Bedarf ermitteln

1. Haushaltsmitglieder, Arbeitszeiten, Betreuungspflichten und gesundheitliche Einschränkungen erfassen.
2. Tätigkeiten und Wochenstunden konkretisieren: Mahlzeiten, Reinigung, Wäsche, Einkauf, Kinderbetreuung und Wege.
3. Ärztlich Zeitraum und funktionelle Unfähigkeit zur Haushaltsführung bestätigen lassen.
4. Kann die Krankenkasse keine Kraft stellen, Voraussetzungen und angemessene Höhe einer selbstbeschafften Hilfe nach Paragraf 38 Absatz 4 SGB V dokumentieren.

4. Fahrkosten

4.1 Beförderungsmittel

Eine starre Gehstrecke von zwei Kilometern ist kein Anspruchskriterium. Entscheidend sind zwingende medizinische Notwendigkeit, aktueller Gesundheitszustand, Gehfähigkeit, Behandlungsart und das wirtschaftlich geeignete Transportmittel.

4.2 Ambulante Ausnahmefälle

1. Therapieschema mit hoher Behandlungsfrequenz über längeren Zeitraum und erhebliche Beeinträchtigung prüfen; Anlage 2 der Richtlinie nennt insbesondere Dialyse, onkologische Strahlentherapie und parenterale antineoplastische Therapie, ist aber nicht abschließend.
2. Bei Merkzeichen aG, Bl oder H sowie Pflegegrad vier oder fünf kann die gesetzliche Sonderregel greifen. Bei Pflegegrad drei muss zusätzlich eine dauerhafte Mobilitätsbeeinträchtigung vorliegen.
3. Vergleichbar schwere Mobilitätsbeeinträchtigungen ohne formalen Nachweis einzelfallbezogen prüfen.
4. Für die Fälle mit Merkzeichen oder Pflegegrad nach Paragraf 60 Absatz 1 Satz 5 SGB V gilt die Genehmigung als erteilt; andere ambulante Ausnahmefahrten grundsätzlich vorab genehmigen lassen.

4.3 Nachweis und Abrechnung

• Hauptleistung, Behandlungstag oder Frequenz, nächst erreichbare geeignete Behandlungsstätte sowie Hin- und Rückweg getrennt erfassen.
• Medizinische Notwendigkeit des gewählten Mittels ärztlich begründen.
• Rechnungen, Anwesenheitsbestätigungen, Kilometer und Zahlungen sammeln.
• Rückwirkende Erstattung nicht allein aus einer allgemeinen Vierjahresfrist ableiten; vorherige Genehmigung, Verordnung, Leistungsart und Beschaffungsweg bleiben eigenständige Voraussetzungen.

5. Fehlerkontrolle

• Themenfremde Entscheidungen nicht als Fahrkosten- oder Haushaltshilfeanker verwenden; Fundstelle und Entscheidungsgegenstand vor jeder Aufnahme in den Entwurf verifizieren.
• Pflegegrad drei bis fünf begründet keinen pauschalen Anspruch auf jede PKW- oder Taxifahrt.
• Krankenfahrt, Krankentransport und Rettungsfahrt begrifflich und medizinisch trennen.
• Bei Rehabilitationsmaßnahmen nicht automatisch Paragraf 60 SGB V anwenden; Zuständigkeit und Reisekostenrecht des SGB IX prüfen.

6. Arbeitsprodukte

• Haushaltshilfe-Antrag mit Stunden- und Tätigkeitsplan;
• Verfügbarkeitsmatrix der Haushaltsmitglieder;
• Fahrkostenantrag mit Beförderungsmittelbegründung;
• Fahrtenbuch und Belegverzeichnis;
• Widerspruch gegen Leistungs- oder Erstattungsablehnung;
• Eilantrag bei unmittelbar gefährdeter Behandlung oder Versorgung des Haushalts.

7. Quellenstatus

• Paragraf 38 SGB V
• Paragraf 60 SGB V
• Krankentransport-Richtlinie
• Paragraf 24h SGB V
• Paragraf 73 SGB IX