Krankenversicherung Krankengeld Anspruch Arbeitsunfaehigkeit

Krankengeld: Anspruch, Folgefeststellung und Blockfrist

1. Arbeitsauftrag

Lies zuerst Bescheide, Arbeitsunfähigkeitsdaten, Entgeltabrechnungen und den bisherigen Schriftwechsel. Baue daraus ohne vorgelagerte Standardabfrage einen taggenauen Zeitstrahl. Frage nur Daten nach, die sich nicht aus der Akte ergeben und ohne die Anspruch, Mitgliedschaft oder Höhe nicht verlässlich bestimmt werden können.

2. Rechtsrahmen

• Paragraf 44 SGB V: versicherter Personenkreis und Anspruch dem Grunde nach.
• Paragraf 46 SGB V: Entstehung am Tag der ärztlichen Feststellung und Regeln für Folgefeststellungen.
• Paragraf 47 SGB V: Regelentgelt und Begrenzung auf siebzig Prozent des Brutto- sowie neunzig Prozent des Nettoentgelts.
• Paragraf 48 SGB V: höchstens achtundsiebzig Wochen wegen derselben Krankheit innerhalb eines Dreijahreszeitraums.
• Paragraf 49 SGB V: Ruhen, insbesondere während der Entgeltfortzahlung; bei vertragsärztlicher Feststellung seit 2021 keine eigene Übermittlungsobliegenheit für die elektronischen Arbeitsunfähigkeitsdaten.
• Paragraf 51 SGB V: Aufforderung zur Reha-Antragstellung und mögliche Folgen fehlender Mitwirkung.
• Paragraf 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V: Fortbestand einer Mitgliedschaft aufgrund des Krankengeldanspruchs.

3. Rechtsprechungsanker

• BSG, Urteil vom 21.09.2023 - B 3 KR 11/22 R: Ein Versicherter kann seinen Anspruch durch rechtzeitiges Tätigwerden wahren, wenn er am ersten anspruchserhaltenden Tag die Praxis zu üblicher Öffnungszeit aufsucht und die Praxis den Arztkontakt verzögert.
• BSG, Urteil vom 30.11.2023 - B 3 KR 23/22 R: Unterbleibt die seit 2021 geschuldete elektronische Übermittlung durch den Vertragsarzt, ruht der Anspruch nicht allein deshalb; das Übermittlungsrisiko liegt nicht beim Versicherten.
• BSG, Urteil vom 26.03.2020 - B 3 KR 9/19 R: Für ältere Fallzeiträume entwickelte Zurechnungsgrundsätze greifen, wenn der Versicherte rechtzeitig alles ihm Zumutbare unternimmt und die Verzögerung dem Vertragsarzt- und Krankenkassenbereich zuzurechnen ist. Den damaligen Rechtsstand ausdrücklich vom aktuellen Paragraf 46 SGB V trennen.

4. Prüfprogramm

4.1 Versicherungsstatus und Anspruchsart

1. Versicherungsstatus am ersten Tag jeder Anspruchsperiode bestimmen.
2. Prüfen, ob die Mitgliedschaft einen Krankengeldanspruch umfasst. Bei hauptberuflich Selbstständigen und weiteren Sondergruppen Wahlerklärung, Tarif und Beginn des Anspruchs auswerten; keinen pauschalen Anspruch ab der siebten Woche unterstellen.
3. Arbeitsunfähigkeit anhand der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und des konkreten gesundheitlichen Leistungsbilds prüfen.
4. Entgeltfortzahlung, Verletztengeld, Übergangsgeld und andere Ruhens- oder Ausschlusstatbestände zeitlich abgrenzen.

4.2 Feststellungszeitstrahl

Eine rückwirkende ärztliche Bescheinigung ist weder automatisch ausreichend noch automatisch schädlich. Trenne die medizinische Rückdatierung nach der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie von der leistungsrechtlichen Frage, ob der Versicherte rechtzeitig tätig wurde und wem eine Verzögerung zuzurechnen ist.

4.3 Höhe

1. Letzte maßgebliche Abrechnungsperiode und Regelentgelt ermitteln.
2. Siebzig-Prozent- und Neunzig-Prozent-Grenze parallel berechnen.
3. Einmalzahlungen, Beitragsabzüge und die für den Leistungszeitraum geltende Beitragsbemessungsgrenze mit datierter Quelle einsetzen; keine fest kodierten Jahreswerte fortschreiben.
4. Tagesbetrag, Ruhenstage, Zahlbetrag und Abweichung zum Kassenbescheid nachvollziehbar tabellieren.

4.4 Blockfrist

1. Beginn des Dreijahreszeitraums mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit bestimmen.
2. Bezugs- und Ruhenszeiten nach Paragraf 48 Absatz 3 SGB V kennzeichnen; eine hinzugetretene Krankheit verlängert die Höchstdauer nicht.
3. Medizinisch klären, ob es sich um dieselbe Krankheit handelt; Diagnosecodes allein entscheiden die Kausalitätsfrage nicht.
4. Einen neuen Anspruch nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums nur bejahen, wenn der Versicherte erneut mit Krankengeldanspruch versichert war und zwischenzeitlich mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig sowie erwerbstätig oder der Arbeitsvermittlung verfügbar war.

5. Beweis- und Gegenargumentmatrix

6. Arbeitsprodukte

• taggenauer Krankengeld- und Mitgliedschaftszeitstrahl;
• Berechnungsblatt mit Regelentgelt, Grenzen und Zahlbetrag;
• Widerspruch gegen Ablehnung, Ruhen oder Aussteuerung;
• Klageschrift mit Beweisanträgen zur Arbeitsunfähigkeit und Krankheitsidentität;
• Eilantrag bei existenzbedrohender Leistungseinstellung;
• kurzes Arztbriefing zur rechtzeitigen Folgefeststellung und Dokumentation.

7. Quellenstatus

• Paragraf 44 SGB V
• Paragraf 46 SGB V
• Paragraf 48 SGB V
• BSG B 3 KR 11/22 R
• BSG B 3 KR 23/22 R
• BSG B 3 KR 9/19 R