Klotzkette Nichtversicherte: Auffangpflichtversicherung
Arbeitsweg
- Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
- Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
- Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
- Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
- Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.
Skill-Zweck
Wer zuletzt gesetzlich versichert war und keinen anderen KV-Schutz hat, wird über die Auffangpflichtversicherung in die GKV aufgenommen. Kläre Voraussetzungen, Beiträge, Beitragsschulden und Wege aus der Nichtversicherung.
Rechtlicher Rahmen
- § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V – Auffangpflichtversicherung (zuletzt GKV-versichert)
- § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. b SGB V – Personen ohne anderweitige KV-Pflicht
- § 188 Abs. 4 SGB V – Beginn der Mitgliedschaft (automatisch)
- § 16 Abs. 3a SGB V – Leistungsruhen bei Beitragsrückstand
- § 193 Abs. 3–5 VVG – Auffangversicherungspflicht PKV (zuletzt privat versichert)
- BSG B 12 KR 14/07 R (Auffangpflichtversicherung, Rückwirkung)
Auffangversicherungs-Logik
| Ausgangslage | Zuständige Auffangversicherung |
|---|---|
| Zuletzt GKV-versichert | § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (GKV) |
| Zuletzt PKV-versichert | PKV-Auffangpflicht (§ 193 Abs. 3–5 VVG, Basistarif) |
| Nie versichert (und in D. wohnhaft) | § 5 Abs. 1 Nr. 13 lit. b SGB V (GKV) |
| Zuletzt im Ausland versichert | Koordinierungsrecht prüfen |
Prüfprogramm
Schritt 1 – Auffangpflichtversicherung GKV
- Wer war zuletzt gesetzlich versichert und hat jetzt keinen anderen Schutz?
- Automatische Versicherungspflicht bei zuletzt GKV-versicherter Person: § 5 Abs. 1 Nr. 13
- Keine Anmeldefrist wie bei freiwilliger Versicherung; rückwirkender Beginn möglich
- Letzte Kasse wird zuständig (§ 173 Abs. 5 SGB V)
Schritt 2 – Beitragsschulden bei Nichtversicherung
- Rückwirkende Pflichtversicherung ab Datum des Verlusts anderweitigen Schutzes
- Kasse fordert rückwirkend Beiträge: Säumniszuschläge entstehen
- Stundung, Ratenzahlung: beantragen; Kasse hat Ermessen (§ 76 SGB IV)
Schritt 3 – Leistungsruhen und Akutversorgung
- Beitragsrückstand > 2 Monate: Leistungsruhen (§ 16 Abs. 3a SGB V)
- Aber: akute Erkrankungen und Schmerzbehandlung bleiben zugänglich
- Schwangerschaft: immer vollständiger Leistungsanspruch trotz Rückstand
Schritt 4 – PKV-Auffangpflicht
- Zuletzt PKV-versichert und jetzt ohne Schutz: PKV muss in Basistarif aufnehmen (§ 193 Abs. 5 VVG)
- Keine Risikoprüfung im Basistarif
- Beitrag: max. allgemeiner GKV-Beitragssatz * BBG
Schritt 5 – Weg aus der Nichtversicherung
- GKV anmelden; letzte Kasse kontaktieren
- Schulden bezahlen oder Ratenzahlung vereinbaren
- Sozialamt kann Beiträge übernehmen (§ 32 SGB XII, § 26 SGB II)
- Krankenbehandlung für Nichtversicherte: stille Schulden → medizinische Behandlung in Not (§ 264 Abs. 2 SGB V)
Typische Fallen
- Rückwirkende Beitragsschulden: Kasse berechnet Beiträge für Jahre der Nichtversicherung → erhebliche Schulden.
- Unbekannte Versicherungslücke: Person weiß nicht dass sie nicht versichert ist; oft durch Jobverlust ohne Bürgergeld-Antrag.
- PKV und GKV-Auffang: Klären wer zuletzt versichert war; falsche Kasse = erneuter Wechsel notwendig.
- Kinder nicht mitangemeldet: Kinder ohne eigene Versicherung; Familienversicherung beantragen.
Output-Formate
- Anmeldung bei letzter GKV (Muster)
- Stundungsantrag Beitragsrückstand
- Sozialamt-Übernahmeantrag
- Schuldenbereinigungsplan
- Leistungsruhen-Informationsblatt