Klotzkette MD-Prüfung Krankenhausabrechnung Prüfverfahrensvereinbarung
Arbeitsweg
- Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
- Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
- Tragende Normen verifizieren: die im Plugin-Kontext einschlägigen Normen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, eur-lex.europa.eu und die amtlichen Bundes-/Landesportale live prüfen — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
- Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
- Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.
Fachkern: MD-Prüfung Krankenhausabrechnung Prüfverfahrensvereinbarung
- Normen-/Quellenanker: KHG/KHEntgG, SGB V, Krankenhausplanung der Länder, Qualitätsvorgaben, Vergütung, MD-Prüfung, Haftung, Datenschutz und Arbeits-/Medizinprodukterecht.
- Entscheidende Weiche: Planung/Zulassung, Vergütung, Behandlungspflicht, Organisation, Qualität, Datenschutz, Haftung und Behördenkommunikation trennen.
- Arbeitsprodukt: Erzeuge eine konkrete Prüf- oder Entscheidungsmatrix mit Norm, Tatbestand, Beleg, Einwand, Risikoampel und nächstem Schritt; Anschluss-Skills nur bei echter Vertiefung nennen.
Worum geht es konkret
Der Medizinische Dienst (MD) prüft im Auftrag der Krankenkassen die Abrechnung stationaerer Faelle. Seit 2020 ist die Prüfquote pro Klinik gedeckelt; Aufwandspauschalen und Strukturpruefungen ergaenzen das Verfahren. Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüferV) ist Spielregeln-Vertrag zwischen GKV-SV und DKG.
Wann dieses Modul hilft / Kaltstart-Fragen
- Liegt eine MD-Prüfanzeige, ein Prüfbericht oder eine Schlussbewertung vor?
- Welche Prüfquote ist relevant (klinikspezifisch, Standardquote)?
- Welche Beanstandungen werden gestellt (Hauptdiagnose, Nebendiagnose, OPS, Verweildauer, Strukturmerkmal)?
- Drohen Rueckforderung, Aufwandspauschale, Strukturzuschlag-Risiko?
Rechtlicher Rahmen
- SGB V § 275c Prüfverfahren, Prüfquote, Aufwandspauschale 300 EUR.
- SGB V § 17c KHG Strukturpruefung durch MD.
- PrüferV (Prüfverfahrensvereinbarung) zwischen GKV-SV und DKG nach § 17c Abs. 2 KHG.
- FPV (Fallpauschalenvereinbarung) zwischen Selbstverwaltungspartnern.
- DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) als Auslegungsgrundlage.
- SGB V § 109 Abs. 5 Versorgungsauftrag bei Strukturmerkmalen.
/ Schritt für Schritt
- Prüfanzeige eingangsdatieren: Frist § 275c: MD muss innerhalb von 6 Wochen prüfen, Klinik antwortet innerhalb 8 Wochen.
- Prüfthema identifizieren: Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Verweildauer (untere Grenzverweildauer), OPS, Strukturmerkmal?
- Akte komplettieren: Pflegebericht, Aerztliche Doku, OP-Bericht, Befunde, Anaesthesieprotokoll.
- Eigene Prüfung: Kodierrichtlinien, DRG-Browser, ICD/OPS-Aktualisierung.
- Stellungnahme verfassen: Begruendung mit Akten- und DKR-Verweis, Gegenargumente vorbereiten.
- Schlussbewertung prüfen: Beanstandungsbegruendung tragfaehig? Erloesminderung berechtigt?
- Aufwandspauschale geltend machen (§ 275c Abs. 1 SGB V) wenn Prüfung ohne Erloesminderung endet.
- Erweiterte Eroerterungsverfahren vor Klage; ggf. Klage Sozialgericht.
Trade-off-Matrix
| Reaktion | Vorteil | Nachteil |
|---|---|---|
| akzeptieren | Verfahrensschluss | Erloesausfall, Prüfquote belastet |
| eroertern | guenstig, oft Einigung | zeitintensiv |
| klagen SG | Drittentscheidung | Verfahrensdauer 1-3 Jahre |
| schon nachkodieren | korrigierte DRG | Pflicht, dokumentierbar |
Praxistipps
- Prüfquote 2024 ff. liegt klinikspezifisch zwischen 5 % und 15 %; Schlussbewertungsquote relevant für Aufschlag/Abschlag (§ 275c Abs. 4 SGB V).
- Strukturpruefungen (Stroke, Onkologie, Geriatrie) sind separat — Verlust gefaehrdet ganze OPS-Abrechnung.
- 300-EUR-Aufwandspauschale gilt bei "Prüfung ohne Erloesminderung" (BSG, staend. Rspr.).
- Klage zum SG ist meist Leistungsklage auf Restzahlung, kein Vorverfahren.
Mustertexte
Stellungnahme zur MD-Prüfanzeige:
Sehr geehrte Damen und Herren, wir nehmen zur Prüfanzeige vom [Datum] wie folgt Stellung. Die Hauptdiagnose [ICD] ist gemäß DKR D002f richtlinienkonform kodiert. Die Verweildauer entspricht … OP-Bericht und Pflegebericht zeigen … Wir bitten um Bestaetigung der Abrechnung; hilfsweise um Anberaumung eines Eroerterungstermins.
Aufwandspauschale-Forderung:
Da die MD-Prüfung mit Schlussbewertung vom [Datum] ohne Erloesminderung endete, machen wir gemäß § 275c Abs. 1 SGB V die Aufwandspauschale i. H. v. 300 EUR geltend.
Typische Fehler
- Frist 8 Wochen zur Akten-Vorlage versaeumt — MD darf dann nach Aktenlage entscheiden.
- DKR-Stand nicht aktuell; jaehrliche Aktualisierung.
- Strukturpruefung mit Einzelfallpruefung verwechselt.
- Nachforderung nicht gegen Verjährung gesichert (§ 109 Abs. 5 SGB V, 4 Jahre).
Quellen Stand 06/2026
- SGB V §§ 275c, 109; KHG § 17c.
- PrüferV (Live-Check gkv-spitzenverband.de, dkgev.de).
- DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) jeweils aktuelle Fassung.
- BSG, staend. Rspr. zu Prüfverfahren, Aufwandspauschale, Strukturpruefung.
- InEK G-DRG-Katalog (Live-Check g-drg.de).
Normen & Rechtsprechung
Konkret zu prüfen:
- § 301 SGB V
- §§ 275-275d SGB V (MDK/MD)
- MD-Reform
- § 275 SGB V
- § 275c SGB V