Klotzkette Zahnersatz: Heil- und Kostenplan, Bonusheft, Festzuschuss
Arbeitsweg
- Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
- Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
- Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
- Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
- Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.
Skill-Zweck
Klärt Zahnersatzversorgung in der GKV: Welche Leistung schuldet die Kasse, wie funktioniert der Festzuschuss, wie wirkt das Bonusheft und wann entstehen Mehrkosten für den Versicherten?
Rechtlicher Rahmen
- § 55 SGB V – Zahnersatz-Anspruch (Regelversorgung)
- § 56 SGB V – Befundorientierte Festzuschüsse
- § 57 SGB V – Eigenanteil und Kostentragung
- § 55 Abs. 2 SGB V – Erhöhung des Festzuschusses bei langjährigem Bonusheft
- § 92 SGB V – G-BA: Zahnersatz-Richtlinie (ZE-RL)
- Zahnersatz-Richtlinie G-BA (ZE-RL): Befundbeschreibungen und Regelversorgungen
- GOZ (Gebührenordnung Zahnärzte) §§ 1–12 für Privatleistungen
- BSG B 1 KR 11/14 R (Zahnersatz, Regelversorgung)
Festzuschuss-Systematik
| Bonusheft-Status | Festzuschuss-Erhöhung |
|---|---|
| Kein Bonusheft | Basisfestzuschuss (50 % der Regelversorgungskosten) |
| 5 Jahre regelmäßig | Erhöhung auf 60 % |
| 10 Jahre regelmäßig | Erhöhung auf 65 % |
| Sozialhilfe/Grundsicherung | 100 % (§ 55 Abs. 2 SGB V) |
Prüfprogramm
Schritt 1 – Befund und Regelversorgung
- Heil- und Kostenplan (HKP) vom Zahnarzt: liegt er vor, von Kasse genehmigt?
- Befund gemäß ZE-RL: welcher Befund (z.B. B1–B6), welche Regelversorgung ist zugeordnet?
- Kasse muss Festzuschuss für Regelversorgung zahlen; Mehr-/Andersversorgung auf Kosten des Patienten
Schritt 2 – Bonusheft prüfen
- Mindestens 1 Untersuchung/Jahr lückenlos dokumentiert?
- 5 Jahre: ab Bescheidung Anspruch auf erhöhten Festzuschuss
- Lücke im Bonusheft: Erhöhung verfällt; Kulanzantrag möglich
- Bonusheft-Nachweise: Zahnarztpraxis-Bestätigung, altes Zahnersatz-Bonusheft
Schritt 3 – Gleichartige/Andersartige Versorgung
- Gleichartig: gleiche Funktion wie Regelversorgung, aber anderen Material/Technik → Festzuschuss wie Regelversorgung, Mehrkosten privat
- Andersartig: Implantat statt Brücke → kein Festzuschuss der Kasse (außer Ausnahmefälle)
- Ausnahme Implantat: G-BA kann in Einzelfällen zulassen (seltene Indikationen)
Schritt 4 – Wirtschaftlichkeitsprüfung und Genehmigung
- HKP muss vor Behandlungsbeginn genehmigt sein (Ausnahme: Notfall)
- Kasse prüft Wirtschaftlichkeit; MDZ (Zahnärztlicher Dienst) kann eingeschaltet werden
- Ablehnung: Widerspruch mit zahnärztlicher Stellungnahme
Schritt 5 – Sozialtarif und Härtefälle
- Sozialhilfe, Grundsicherung: Kasse übernimmt Eigenanteil → 100 % der Regelversorgung
- Antrag: Nachweis über SGB II/XII-Bezug, Attest, HKP
Typische Fallen
- HKP-Genehmigungsfehler: Behandlung vor Genehmigung → Kasse kann Festzuschuss verweigern.
- Bonusheft-Lücke durch Umzug/Arztwechsel: Lücke entsteht oft; frühzeitig nachweisen oder Kulanzantrag.
- Implantat als Standardversorgung: Kasse zahlt in der Regel keinen Festzuschuss für Implantate; Ausnahmen sehr eng.
- Mehrwertsteuer im HKP: Zahntechniker-Laborkosten mit MwSt.; Kasse übernimmt anteilig; Kontrolle der Aufschlüsselung.
Output-Formate
- HKP-Checkliste (vor Einreichung)
- Festzuschuss-Berechnung
- Widerspruch gegen HKP-Ablehnung
- Bonusheft-Rekonstruktionsantrag
- Antrag auf Härtefallregelung (Sozialtarif)